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　　近幾日，《廣州市社會醫(yī)療保險條例（草案）》開始在市人大常委會官方網站上征求市民意見，其中有兩個變化頗為吸引眼球：其一，明確參保對象應覆蓋行政區(qū)域內的全體城鄉(xiāng)居民以及非本市戶籍的從業(yè)人員，特別強調在校學生應當參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，而且是“強制執(zhí)行”，學校未按規(guī)定執(zhí)行會受到相應處罰；其二，將條例實施后首次參加廣州市社會醫(yī)保的人員享受退休人員醫(yī)保待遇的繳費年限，從之前的10年，提高到了15年。
　　前者的“強制”，雖然有利于將當下的“制度全覆蓋”推進為現(xiàn)實中的全覆蓋，有利于加強醫(yī)保制度的共濟性，但是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在當前醫(yī)保構架下的“自愿性”原則相沖突的；后者的“延長”，雖與現(xiàn)行法規(guī)沒有抵觸，但卻觸動了大量參保人的現(xiàn)實利益。更耐人尋味的是，廣州市人社局在7月下旬計劃提高醫(yī)保個人繳費標準，但在征求民意過程中由于輿論反應強烈而擱置；那為何在不到一個月的時間里，就又頂著“雷”再次計劃對醫(yī)保繳費動刀？細看之下，兩項政策各有千秋，又殊途同歸——都是想扭轉當下醫(yī)保基金征繳收入與支出之間的差額日益增大的趨勢，為不堪其重的財政減壓。
　　近年來，為了提升醫(yī)療保障制度的公平性，為了彌補歷史欠賬，為了滿足強烈的“民生”訴求，財政的補貼力度越來越高。財政預決算數(shù)據顯示，2010年，國家財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的支出是4804億元，其中在醫(yī)療保障方面的支出是2228億元，超出當年預算額6.7%，相比2009年更是增長17.7%。但是，依靠政府強力推動和大量補貼來擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面、提升保障水平，只能算是完善醫(yī)療保障制度的短期緩沖措施。醫(yī)療保險體系的終極目標，是幫助民眾將健康狀態(tài)提高到某一個理想的水平，將疾病風險所帶來的財務后果控制在某個理想的范圍之內。如果實現(xiàn)這些理想所需要的資源，超過繳費者意愿繳納的醫(yī)療保險費的數(shù)量，其結果，日益增大的赤字壓力之下，醫(yī)保病人要么必須忍受擁擠和長時間排隊等待的“煎熬”，要么只能選擇“用腳投票”，選擇用市場機制來解決醫(yī)療保障需求，這種局面所蘊含的公平狀況，必然是難以讓公眾接受的，也只會帶來社會風險的激增。因此，政府一味地補貼只能是短期內的“權宜之計”。
　　也許正是看到了這一點，廣州市想利用社會保險的強制性特征促進參保繳費，進而擴大費基、提高繳費人總量，同時加大征繳力度，以便提升醫(yī)保體系的財務可持續(xù)性。動機無可厚非，手段雖有瑕疵但大致符合法理，社會接受性卻不高。原因也很簡單：第一，在醫(yī)保制度架構上，公平性的問題沒有解決，不同身份人群可以享受的保障水平差異毋庸諱言。好在按中國醫(yī)療保障體系、乃至整個社會保障體系的改革趨勢來看，打破身份分割、提升公平性是近幾年的大方向，這一問題將很快成為歷史。
　　第二，在具體措施上，“強制”約束是以對違規(guī)者的處罰作為執(zhí)行保證，而“延長繳費時間”無疑是在提高新參保者的制度責任，放眼四海，類似這樣的限制性規(guī)定和福利削減措施總是得不到眾人的歡呼。但是，為了社保體系的長期可持續(xù)運轉，這兩類措施常常不可回避。美國總統(tǒng)奧巴馬為了實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的宏偉愿景，借鑒麻省經驗，極力推動立法強制個人購買醫(yī)療保險，并且規(guī)定，從2014年起，不購買醫(yī)療保險的個人需要支付罰金，但這一條款卻因被訴違憲而飽受爭議，幸虧最高法院以國會擁有征稅權為由，以5∶4的微弱優(yōu)勢讓奧巴馬醫(yī)改法案的這項核心條款得以保存。而多個國家在危機陰影之下出臺的種種福利削減措施，惹出社會風波的更是比比皆是。
　　那么，如何才能既提升醫(yī)保體系的可持續(xù)，又不至于遭受過大的輿論和政治壓力呢？中國當前的社會保險制度模式，是典型的“投保資助型”，其核心特征是：強制參保，強調個人和企業(yè)繳費責任，財政予以補充和“兜底”。大量理論研究和實踐表明，“投保資助型”的社會保險體系，要想可持續(xù)地長期運轉下去，有一個非常重要卻常被人忽視的前提，就是要以有限的財政資源，充分調動和撬動參保人的積極性，而一套吸引人的醫(yī)療保障體系，一定是能令參保人滿意的——要公平，要高效，要安全。
　　客觀地講，近年來，我國的醫(yī)改在這幾個方面取得了令世人矚目的成就，但問題也是不容忽視的。例如，從其保護參保人安全的職能來講，我國的社會醫(yī)療保險制度設計頗值得推敲。從理論上講，醫(yī)療保險首先應該提供的，是巨災性的大病保障，而我國社會醫(yī)保制度在這方面卻進展有限。這種設計的初衷本是好的——作為發(fā)展中國家，可用資源有限，中國的社會醫(yī)保不應該、也不可能慷而慨之，只能提供基本保障，滿足社會公平的要求；更高更充分的保障，可以通過雇員福利（包括適應于國家公務員的醫(yī)療補助制度和用人單位自愿主辦或參加、可以享受一定政策優(yōu)惠的補充醫(yī)療保險）和個人保險安排來提供，多層次齊頭并進，壓力更分散，保障也更全面，效率也更高，同時，對健康保險市場的發(fā)育本身也是非常有利的一面。換個角度來講，從長期可持續(xù)的角度來講，如果有良好的公私合作關系，如果能在醫(yī)療保障體系內實現(xiàn)政府和市場的穩(wěn)固均衡，現(xiàn)行的目標框架便是可行的。
　　然而，現(xiàn)實的運行結果表明，理想與現(xiàn)實之間存在巨大的落差——健康保險市場的發(fā)展速度和發(fā)展質量都并不盡如人意，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的“擠出效應”廣泛存在；市場“無力”承擔重任，面臨日益高漲的“民生”訴求，政府也只能先行采取“權宜之計”，加大投入，擴張保障水平，而且，任何貿然扭轉當前的政策取向，都會遭受巨大的政治壓力、甚至可能擱淺。其結果，如何既能保證政府順應民意、履行其“保民生”之責，又確定市場發(fā)育的空間不被擠占，而且能夠更有效地培育市場，成為現(xiàn)階段中國醫(yī)療保障體系面臨的首要課題。鑒于中國的時空環(huán)境，政府和市場二者的均衡特別重要，也特別棘手。在破解這個課題的過程中，必須注意提振民眾對社會醫(yī)療保險體系的信心，提高民眾參與積極性，必須要超越部門化，要能超越部門官僚利益，整合各方資源，加強“頂層設計”是重中之重。