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何謂大病？如何報(bào)銷？錢從哪來？——三問北京大病保險(xiǎn)“上不封頂”

北京市醫(yī)改辦1月2日發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，通過“二次報(bào)銷、上不封頂”，提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這一政策能否防止家庭因重大疾病而“破產(chǎn)”？

何謂大��？何人可享？

“因病致貧、返貧”是當(dāng)前人們最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)的就醫(yī)問題之一。記者在醫(yī)院采訪時(shí)，有患者表示：“有時(shí)候住院一次，可能花去一年積攢的收入。如果是一個(gè)大病，那后果將更為嚴(yán)重，可能耗光半輩子積蓄，更有可能欠下大筆債務(wù)。”

提到北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法，很多人的第一個(gè)疑問就是“什么樣的病算是大病”？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個(gè)人花費(fèi)界定的。

目前，北京市醫(yī)療保障有三大類，一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一類是以“一老一小”和無業(yè)居民為主體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還有一類是以農(nóng)民為主體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大病保險(xiǎn)保障的是后兩類。因?yàn)�，一方面職工醫(yī)保的報(bào)銷比例和封頂線都比較高，另一方面多數(shù)“因病致貧”發(fā)生在老人、兒童和農(nóng)民等群體，所以北京市大病保險(xiǎn)主要是解決這些人的困難。北京市財(cái)政局副巡視員師淑英介紹，目前北京市城鄉(xiāng)居民參保（參合）人員的總數(shù)約為414萬。

根據(jù)規(guī)定，凡是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度北京市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的費(fèi)用，農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過上一年度北京市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“二次報(bào)銷”。

如何報(bào)銷？能報(bào)銷多少？

韓曉芳說：“北京市大病保險(xiǎn)實(shí)行一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次，2013年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法的，今年就可以進(jìn)行報(bào)銷了，而且上不封頂，盡可能減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”

北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。凡是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的（符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用）“起付金額”以上、5萬元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%；超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%.

2013年北京市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和北京市農(nóng)村居民年人均純收入的數(shù)據(jù)還未公布，所以具體報(bào)銷工作暫未開始。假設(shè)北京一位農(nóng)村老人參加了新農(nóng)合，2013年他住院總共花費(fèi)了20萬元，其中符合新農(nóng)合報(bào)銷范圍的費(fèi)用為16萬元。按照北京市新農(nóng)合報(bào)銷比例，假設(shè)給其報(bào)銷了16萬元中的60%，也就是報(bào)銷9.6萬元，自己需支付6.4萬元。

記者在北京腫瘤醫(yī)院采訪時(shí)，一些患者提出，有很多費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷范圍之外，比如很多效果較好的抗癌藥都是自費(fèi)藥，這才是導(dǎo)致“看病致貧”的重要原因。北京市醫(yī)改辦表示，北京市大病保險(xiǎn)只能報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，主要是為了保障基本醫(yī)療。如果仍有困難，民政部門的醫(yī)療救助制度還可以提供幫助。將來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大，大病保險(xiǎn)的范圍也會(huì)隨之?dāng)U大。

錢從哪來？如何用好“救命錢”？

建立大病保險(xiǎn)，錢從哪里來呢？北京市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由北京市各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，專款專用。

韓曉芳介紹，2014年北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將由2013年的680元，統(tǒng)一提高到1000元，按5%的標(biāo)準(zhǔn)劃撥大病保險(xiǎn)資金，則大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元，無需居民再額外支付。

醫(yī)改專家提出，大病保險(xiǎn)推出后，尤其要加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，要注意防止“過度用藥、過度檢查”等，否則會(huì)使對大病保險(xiǎn)的投入成為無底洞。醫(yī)保政策一方面需要提高保障水平，另一方面保障水平提高后客觀上也可能刺激需求，甚至有患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“騙保”，帶來醫(yī)�；�金支出加大的現(xiàn)象。

北京市政府有關(guān)方面表示，北京市試點(diǎn)大病保險(xiǎn)后，也要加強(qiáng)對醫(yī)保基金的管理，更精細(xì)化地對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行管控，守好老百姓“救命錢”，嚴(yán)格控制不該發(fā)生的費(fèi)用。

（原標(biāo)題：媒體三問北京大病保險(xiǎn)：大病按居民個(gè)人花費(fèi)界定）